Schademelding

Via dit formulier kan je ons een schade melden.
We nemen daarna zo snel mogelijk contact met je op.

Uw identiteit

Familienaam

Verplicht in te vullen

Voornaam

Verplicht in te vullen

Volledig adres

Verplicht in te vullen

Email

Verplicht in te vullen

Tel / GSM

Verplicht in te vullen

Volgende

Details schadegeval of ongeval

Betreft verzekering

autobrandfamilialehospitalisatieoverige Invalid Input

Polisnummer(s)

Invalid Input

Datum schadegeval

...

Verplicht in te vullen

Tijdstip ongeval

Invalid Input

Plaats van het gebeuren

Verplicht in te vullen

Wat is er precies gebeurd ?

Verplicht in te vullen

Omvang en omschrijving van de schade

Invalid Input

Identiteit tegenpartij

Invalid Input

Nr proces-verbaal

Invalid Input

Een bestand opladen

Selecteren

Invalid Input

Bijkomende vraag of informatie

Invalid Input

Ik heb kennis genomen van en aanvaard de privacy verklaring. Verplicht

Hoeveel is zes + 3 ? (*)

Invalid Input

VorigeVerzend